QUADRO DI RIFERIMENTO

I risultati dei grandi trial sulla prevenzione cardiovascolare degli ultimi 10 anni hanno modificato in modo sostanziale la cultura della gestione del rischio cardiovascolare. La situazione può essere schematicamente riassunta in questi punti:

1) le evidenze sono a favore di un trattamento massimamente intensivo dei pazienti a rischio cardiovascolare:
- mediante un controllo dei singoli fattori di rischio con terapie specifiche
- attraverso interventi che hanno prodotto risultati rilevanti anche al di là e al di fuori dell’area di efficacia prevista (ACE-inibitori, statine);

2) gli studi epidemiologici documentano costantemente una dissociazione tra i comportamenti “raccomandati” e le pratiche reali: in fasce consistenti della popolazione il livello di rischio non è adeguatamente controllato (o controllabile) e le terapie di documentata efficacia sono generalmente sotto-utilizzate.

3) la stratificazione della popolazione per profili di rischio complessivo come criterio di riferimento per i comportamenti prescrittivi sta emergendo come strategia più adatta a focalizzarsi sulle priorità delle popolazioni più esposte al rischio e per intraprendere percorsi assistenziali personalizzati.

4) nello scenario “affollato” della prevenzione cardiovascolare restano aree ancora scoperte, prive di interventi mirati, come la prevenzione della morte improvvisa una delle complicanze più frequenti dell’infarto miocardico.
Questo contesto che dispone di tanti strumenti di intervento ma è ancora sostanzialmente incerto sulla loro reale trasferibilità e resa complessiva, rappresenta una situazione di grande interesse per la medicina generale:
- per verificare in prima persona, e non su commissione, la praticabilità degli interventi raccomandati
- per sperimentare nuove ipotesi che prospettino un reale progresso delle conoscenze.

Lo studio R&P vorrebbe far coincidere:

* la logica epidemiologica che crea e segue nel tempo una coorte di persone percepite e definite come ad alto rischio cardiovascolare dai MMG partecipanti;
* la logica sperimentale che inserisce tra le variabili della coorte un trattamento randomizzato con un farmaco a base di acidi grassi poliinsaturi (n-3 PUFA) che oggi rappresenta la strategia più nuova e promettente per contrastare i meccanismi responsabili della morte improvvisa.

OBIETTIVO E DISEGNO DELLO STUDIO

1. Valutazione clinica controllata, in doppio cieco, randomizzata, dell’efficacia di un trattamento con n-3 PUFA nel ridurre l’incidenza di eventi cardiovascolari, fatali e non, in una popolazione definita dai MMG partecipanti ad alto rischio.

2. La storia epidemiologica ed assistenziale di questa popolazione (studio di outcomes).

POPOLAZIONE IN STUDIO

Criteri di inclusione
Tra i soggetti che vengono considerati dal MMG ad elevato rischio cardiovascolare vengono selezionati/e i/le pazienti con:

* fattori di rischio multipli (e.g. ipertensione, ipercolesterolemia, diabete) tali da comportare una alta probabilità di sviluppare eventi cardio-cerebrovascolari nei successivi 10 anni, stimata mediante una Carta del Rischio
* pregressi eventi cardio-cerebrovascolari o manifestazioni cliniche di patologia aterosclerotica (ictus cerebrale, TIA, arteriopatie periferiche, precedenti interventi di rivascolarizzazione arteriosa, angina pectoris).

Criteri di esclusione

* condizioni di co-morbidità tali da far considerare infausta la prognosi in un tempo breve (es. neoplasie maligne);
* attesa non-compliance in un follow-up di lungo periodo;
* controindicazioni (allergie note agli n-3 PUFA) o indicazioni (IMA pregresso) al trattamento con n-3 PUFA.

Misure di efficacia
L’obiettivo primario è quello di valutare se una somministrazione a lungo termine con n-3 PUFA è più efficace del corrispondente placebo nel ridurre:

* l’insieme della mortalità totale e dei maggiori eventi cardiovascolari (infarti e ictus non fatali)
* gli eventi cardiovascolari maggiori (mortalità cardiovascolare, ictus e infarti non fatali)
* la mortalità per cause coronariche
* la morte improvvisa

Modalità operative
La visita basale prevede la raccolta di tutti i dati – e solo di quelli – che coincidono con le informazioni epidemiologiche e cliniche necessarie a definire e stratificare il profilo di rischio e la richiesta del consenso.
La randomizzazione è centrale, stratificata per medico.
Il trattamento sperimentale è rappresentato da una capsula contenente 1 g di n-3 PUFA, o il placebo corrispondente, da assumere giornalmente.

Follow-up
La durata del follow-up è di 5 anni e prevede:

* un ritorno periodico (ogni 4-6 mesi) per il ritiro del farmaco in sperimentazione;
* una visita annuale in cui rivalutare complessivamente il livello di rischio e le strategie preventive adottate/da adottare (vedi studio di outcome), e la raccolta dei dati relativi alla compliance al trattamento e all’eventuale insorgenza di effetti indesiderati

Quanti medici per quanti pazienti
Per documentare con sufficiente affidabilità statistica che il trattamento con n-3 PUFA è in grado di ridurre l’incidenza di eventi (del 15% la mortalità totale, IMA e ictus non fatale; del 20% la morte cardiovascolare + IMA e ictus non fatale; del 30% la morte cardiovascolare e del 40% la morte improvvisa) sarà necessario reclutare almeno 12.000 pazienti.
Ogni medico dovrebbe includere un minimo di 20 pazienti. E’ necessaria pertanto l’attivazione di una rete di circa 600 MMG.